Pré-réservation d'un transport médical
Pour être prise en compte, votre pré-réservation de transport doit être faite minimum 48h avant votre RDV médical
Informations personnelles :
- Champ facultatif mais fortement conseillé
Adresse de votre domicile :
- Commencez à saisir l'adresse dans le champ ci-dessous puis sélectionnez le lieu approprié dans la liste déroulante des propositions.
N° nom de voie,
complément, lieu-dit
CP Ville
Le trajet :
Départ
Arrivée
Trajet simple ou trajet aller-retour
Votre RDV
Afin de faciliter votre prise en charge, merci de bien vouloir nous fournir les informations les plus complètes possibles.
Informations complémentaires
Dans quelle(s) situation(s) êtes-vous ?
Cochez si applicable :
Nombre de passagers :
Récapitulatif
Merci de vérifier attentivement les informations ci-dessous avant de valider votre demande de transport.
de
vers
Passagers / type de trajet
Votre RDV
Vos informations personnelles
Adresse domicile
Merci de relire ATTENTIVEMENT des informations fournies
et de cocher la case ci-dessous pour pouvoir valider votre demande de transport
